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Krebsregister braucht das Land!

1. Krebsregistrierung in Deutschland

Mehr als 40% der Bürger werden in Deutschland im Laufe ihres Lebens an Krebs erkranken. Z. Zt. erkranken jährlich circa 425.000 Bürger. Etwa 210.000 Menschen versterben pro Jahr an Krebs. Das sind 25% aller Sterbefälle. In den USA ist Krebs bereits die häufigste Todesursache bis zum Alter von 85 Jahren. Soweit die nüchternen Fakten.
In dieser Situation wird notwendigerweise die Qualität der Versorgung von Krebskranken in Deutschland hinterfragt, natürlich mit ganz unterschiedlichen Interessen. Einerseits werden moderne Medikamente mit großen Hoffnungen vermarktet, andererseits aber kennen viele Kliniken nicht einmal ihre heutigen ohne solche neuen Medikamente erreichten Langzeitergebnisse. Auch die angelaufenen Früherkennungsprogramme für Brust- und Darmkrebs sind zu evaluieren. Diese und andere notwendige Problemstellungen erfordern und begründen eine moderne Krebsregistrierung.
Somit stellt sich die Frage,  warum in Deutschland in Jahrzehnten nicht das erreicht wird, was in anderen Ländern bereits existiert und auch bei uns kurzfristig in wenigen Monaten aufgebaut werden könnte. Es gibt viele Gründe:
Viele Kliniken, selbst ganze Fachgebiete können sich nicht motivieren, neugierig auf eigene Ergebnisse zu sein. Zum Teil glauben sie an ihr Handeln, identifizieren sich mit den publizierten Ergebnissen anderer. Die Abhängigkeit von der Literatur und die bedenkenlose Übernahme der Vorgaben stören nicht. Zum Teil wissen sie nicht, wie einfach eine Kooperation ist, und was Krebsregister leisten.
Krebsregistrierung braucht auch angemessene rechtliche Rahmenbedingungen. Da Gesundheit in Deutschland Ländersache ist, gibt es 16 Krebsregistergesetze. Manche reichen heute noch nicht aus, um ein zeitgemäßes modernes unbürokratisches Krebsregister zu führen. Hier besteht Novellierungsbedarf.
Die Krankenkassen sind natürlich grundsätzlich an Krebsregistern zum Nutzen ihrer Patienten sehr interessiert. Bis zu einer Unterstützung der Registerarbeit reicht es in einigen Bundesländern aber nicht. Die Unterstützung variiert regional von 0 bis mehr als1 Euro pro Einwohner des jeweiligen Einzugsgebiets.
Das Bundesgesundheitsministerium hat sich über Jahrzehnte erfolglos um den Aufbau einer modernen Krebsregistrierung gekümmert. Konkurrierende bürokratische Aktivitäten wurden etabliert. Bis zum einfachen, die Bürokratie abbauenden Federstrich im SGB V – Krebsregister haben die Qualität der Versorgung Krebskranker vorzulegen und Krankenkassen können für ihre Versicherten mit einer „Krebs-DRG“ Qualitätsberichte anfordern – dürften allerdings wieder viele Jahre vergehen. Die große Bedeutung von Krebsregistern für den Onkologie-Standort Deutschland wirkt in einem Land, das auf Wissen setzen muss, nicht beschleunigend.
Es gibt natürlich auch neben dieser Beratungsresistenz erhebliche Informationsdefizite. Das müssen die existierenden Krebsregister einräumen.  Sie haben bisher ihre Leistungen einer breiten Öffentlichkeit nur unzureichend deutlich machen können. Änderungen sind überfällig, weil viele, auch  wohlwollende Entscheidungsträger immer noch unzureichend informiert sind. Deshalb legt das Tumorregister München (TRM) im Internet für die interessierte Öffentlichkeit Ergebnisse aus der Registerdatenbank vor.

2. Status quo des TRM:

Rechtliche, strukturelle und bedingt auch finanzielle Voraussetzungen für die Arbeitsfähigkeit sind für das TRM gegeben. Die rechtlichen Rahmenbedingungen in Bayern ermöglichen eine datenschutzgerechte und moderne Krebsregistrierung. Mit 6 Klinikregistern, einer Vertrauensstelle und dem bevölkerungsbezogenen Krebsregister Bayern (Registerstelle) ist eine arbeitsfähige Infrastruktur geschaffen worden.
In Bayern gibt es bisher keine Meldepflicht. Die Motivation zur Kooperation und die Meldebereitschaft sollen aus den Leistungen der Krebsregister resultieren.  Die hohe Erfassungsrate im TRM und in ganz Bayern nach dem Start in 1998 rechtfertigt den Verzicht des Gesetzgebers auf eine Meldepflicht. Etwa 250 klinische Abteilungen kooperieren im TRM. Es gibt nur wenige Kooperationsverweigerer. Erwähnenswert ist nur der Erlass eines Klinikdirektors in München, mit dem er eine Kooperation verhindert. An der Aufhebung wird von vielen Seiten gearbeitet wird. Es ist zu hoffen, dass Privatisierungen von Krankenhäusern die Kooperation sogar stärken.
Bayern fördert die Krebsregistrierung mit jährlich 2 Mio. Euro. Dies deckt eine kleine Meldevergütung, die Kosten für Vertrauens- und Registerstelle (zusammen 0,8 Mio. Euro) und die Erfassung der Neuerkrankungen und der Sterbefälle in den 6 Klinikregistern für 12,4 Mio. Einwohner (1,2 Mio. Euro proportional zur jeweiligen Bevölkerung). Die Krankenkassen beteiligen sich im Unterschied zu anderen Bundesländern in Bayern bisher noch nicht flächendeckend an der Finanzierung der versorgungsrelevanten Aufgaben der Krebsregister.
Die Kooperation im Einzugsgebiet des TRM ist also vorzeigbar. Die vorgelegten wenigen Analysen sind das Ergebnis der Kooperation aller Kliniken und Ärzte.

3. Welche aussagekräftigen Daten braucht  ein Krebsregister aus der Versorgung?  

Jeder Arzt und jede Klinik übermitteln ihren Versorgungsbeitrag an das Klinikregister des Tumorzentrums München (TRM). Alle Pathologen, alle Strahlentherapeuten, alle operativen Fächer und internistisch-onkologische Abteilungen sowie niedergelassene Ärzte aller Fachrichtungen tragen dazu bei. Das Krebsregister führt diese Daten über Befunde und Behandlungen logisch konsistent zusammen und klärt Widersprüche.
Das Krebsregister sorgt für die Einarbeitung aller Todesbescheinigungen und sichert das Follow-up durch Abgleich mit den Meldebehörden. Damit hat jeder Arzt und jede Klinik Zugang zum Langzeitergebnis eines jeden seiner Patienten, auch wenn es für ihn nur einen einzigen Patientenkontakt gegeben hat.
Die interdisziplinäre Vernetzung aller Versorgungsträger, die konsistente Zusammenführung ihrer Daten und die Sicherung der Langzeitergebnisse sind Leistungen eines Krebsregisters und erzeugen eine valide Datenbasis.

Abb. 1:  Kooperativer Aufbau einer validen Datenbasis eines Krebsregisters durch Übermittlung des eigenen Versorgungsbeitrags seitens der einzelnen Versorgungsträger
Die vielen Versuche, aus nur einer Quelle, z.B. einem operativen Fachgebiet valide Daten zu erhalten, sind in der Regel erfolglos geblieben. Denn Langzeitergebnisse können auch unabhängig vom Datenschutz von einer Klinik nicht systematisch eingeholt werden. Progressionen werden u. U. von anderen Versorgungsträgern diagnostiziert, der Lifestatus kann nur in Kenntnis der aktuellen Wohnadresse erfragt werden und die Todesbescheinigung liegt beim Gesundheitsamt des Sterbeortes. In der Regel fehlt das Personal, um all diese Recherchen durchzuführen. Ein solcher Aufwand ist heute nur noch für wenige Patienten in Studien zu leisten.
 Deshalb brauchen auch Kliniken, die für ausgewählte Erkrankungen wie z. B. für  Brustkrebs ein Zentrum bilden, keine eigene Datenhaltung. Die personalintensive Arbeit ist von den meisten Abteilungen nicht mehr zu leisten. Die vom Krebsregister aufbereiteten Daten und Dienstleistungen reichen zudem für jede Zertifizierung aus.

 4. Leistungen eines Krebsregisters

Die Daten der kooperierenden Kliniken werden im TRM vielseitig ausgewertet. Einige ausgewählte Ergebnisse stehen auf diesen Internet-Seiten des TRM zur Verfügung. Die Kliniken und Ärzte erhalten als geschlossene Benutzergruppe weitere umfangreichere Auswertungen. Wegen des Personalmangels im TRM sind erst zu einigen häufigen Tumoren wie Brust-, Darm-, Nieren-, Kehlkopf- und Eierstockkrebs differenzierte Auswertungen erarbeitet.
Folgende Leistungen sollte ein Krebsregister vorlegen:
  • Logisch konsistente Krankheitsverläufe werden aus den Datenfragmenten der verschiedenen Versorgungsträger aufgebaut
  • Die Krankheitsverläufe werden durch amtliche Daten zur Sicherung des Langzeit-Follow-up vervollständigt
  •  Der Krankheitsverlauf jedes Patienten wird in Bezug auf die Datenlage und auf die Behandlungen geprüft und kommentiert (Datenqualität, Leitlinien-Compliance).
  • Jede Klinik erhält Qualitätsreports für Jahrgangskohorten mit Hinweisen auf einzelne Patienten.
  • Jede Klinik erhält für jede Krebserkrankung ihre eigenen Ergebnisstatistiken.
  • Die Ergebnisse aller Kliniken zusammen stehen für Vergleiche bereit.
  • Teilaspekte sind für die verschiedenen Fachgebiete einzeln und für alle zusammen ausgewertet.
  • Explizite Vergleiche wichtiger Kenngrößen zwischen den Kliniken sind aufbereitet.
  • Statistisch aufwändige Analysen (multivariate Verfahren) werden eingesetzt, um die zum Teil sehr unterschiedlichen Patientenkohorten der einzelnen Kliniken fair bewerten.
  • Vergleiche der Ergebnisse für einzelne Krebserkrankungen mit der Literatur belegen die Qualität der in der Region erzielten Versorgungsergebnisse.
  • Epidemiologische Kenngrößen zu Neuerkrankungen und zur Sterblichkeit sind erarbeitet.
  • Erste Zeittrends zu Erkrankungshäufigkeiten, zu Befunden und Behandlungen beschreiben die Entwicklung der Medizin.
  • Das TRM bewertet die Versorgung zusammen mit dem Projektgruppen und dem Vorstand des Tumorzentrums und spricht bei Auffälligkeiten die jeweiligen Versorgungsträger an. Bei gravierenden abstellbaren Auffälligkeiten werden Veränderungen gefordert.

5. Leistungen der Kliniken und Ärzte

Viele Kliniken übermitteln vollzählig und versorgungsnah ihre Befund- und Behandlungsdaten. Sie beantworten auch Widersprüche und offene Fragen. Solche Rückfragen zur Daten- und Behandlungsqualität werden vom TRM tumorspezifisch systematisch erarbeitet.
Die klinikinterne Bearbeitung der Auswertungen des TRM ist wünschenswert aber nicht verpflichtend. Denn aus der externen Aufarbeitung der Daten  durch das TRM folgt, dass Kliniken mit auffälligen positiven und negativen Ergebnissen informiert und gemeinsam mögliche Ursachen abgeklärt werden müssen. Das heißt, wenn zu einer ausgewerteten Krebserkrankung keine Fragen an eine Klinik gestellt werden, ist sie im Ergebnis mit allen anderen vergleichbar. Ärzten, die sich in der Aus-, Fort- und Weiterbildung engagieren, wird eine intensive Auseinandersetzung mit den Daten empfohlen und zwar speziell mit den epidemiologischen Daten des TRM, weil sie Krankheitsbilder objektiv beschreiben.

6. Versorgungssituation im Einzugsgebiet

Für einige wenige Krebserkrankungen hat das TRM diese Leistungen bisher zumindest einmal erbringen können.
Die Versorgungsträger in der Region, die im Klinikverzeichnis zusammengestellt sind, zeigen im Klinikvergleich keine von den Versorgungsstandards abweichenden Auffälligkeiten.  Deshalb wurde bis jetzt noch keine kooperierende Klinik aus dem Klinikverzeichnis gestrichen, wie es die Regeln des Tumorzentrums München erfordern.
Die für diese Aussagen erforderlichen detaillierten Analysen liegen allen Kooperationspartnern nachvollziehbar vor. Auch die im Internet zusammengestellten früheren und aktuellen Ergebnisse von allen Kliniken geben einen Einblick in die Versorgung der Krebspatienten im Einzugsgebiet. Es sind - zumindest seit 1998 - bevölkerungsbezogene Ergebnisse, die mit anderen Quellen verglichen werden können.
Die  von vielen Seiten erwünschte und erwartete Antwort auf die Frage: „wer ist der Beste im ganzen Land“ kann keine Qualitätssicherung in der Medizin geben. Es gibt keine aussagekräftige Maßzahl wie die hundertstel Sekunden bei einem Formel 1- Rennen, nach der eine Rangordnung erstellt werden kann.  Wie bei Umfragen z. B. für das Politbarometer sind die Langzeitergebnisse der Kliniken mit einer Unsicherheitsmarge verbunden. Wer innerhalb dieses so genannten Konfidenzintervalls liegt, ist vergleichbar. Ursachen für Abweichungen nach unten sind zu identifizieren und im Sinne einer lernenden Versorgung zu korrigieren. Ursachen für Abweichungen nach oben und deren Erklärungen sind natürlich noch wichtiger, um das gesamte Niveau zu heben und gegebenenfalls nobelpreiswürdige neue Erkenntnisse zu gewinnen.

7. Krebsregister erbringen relevante Dienstleistungen

  • für die Krebspatienten durch die Prüfung der Befunde und Behandlungen und durch die Erarbeitung von Analysen zur Ergebnisqualität für die Kliniken und Ärzte
  • für die Ärzte und Kliniken mit einer interdisziplinären, modernen Infrastruktur, die die vernetzte Versorgung transparent macht und die Langzeitergebnisse zusammenstellt
  • für die klinische Forschung mit der effizienten, wissenschaftlich nutzbaren Infrastruktur, die synergistisch genutzt werden kann
  • für die Öffentlichkeit durch die Transparenz der Versorgungsrealität

8. Transparenz ist auch Schutz vor Scharlatanen

Die zusammengestellten Daten belegen für die verschiedenen Krebserkrankungen Erfolge und Grenzen der Medizin. Leider gibt es auch Scharlatane, die die offensichtlichen Grenzen der Medizin und die resultierenden existenziellen Ängste von Patienten und Angehörigen mit kostspieligen Versorgungsangeboten ausnutzen. Sie belegen aber grundsätzlich nicht die Erfolge ihrer Heilsversprechungen und begründen dies nicht selten mit den besonderen individuell angepassten Maßnahmen. Es ist zu betonen: Auch und gerade bei schicksalhaftem Verlauf einer Krebserkrankung ist die Medizin mit gesichert wirksamen Versorgungsangeboten von der effizienten Schmerztherapie bis zur Hospizbetreuung für die Patienten da.